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卫气营血辨证 卫气营血，在中医学里有二方面的含义和内容，一是指生理机能来说，它代表人体的生理功能，一是指温热病的病变过程来说，它代表温热病的病势深浅的四个阶段。本书详细阐述近代中医常用的卫气营血辨治以发热为主证的传染性及非传染性的急性发热病。 卫 分 病 临床表现 《温热论》说：“温邪上受，首先犯肺。” 《温病条辨》说“凡病温者，始于上焦，在手太阴。” “太阴之为病，脉不缓不紧而动数，或两寸独大，尺肤热，头痛，微恶风寒，身热自汗，口渴或不渴而咳，午后热甚者，名曰温病。” 概括：卫分病以发热恶寒，苔薄白，舌尖红为必有证。此外或有：咳嗽，头痛，口渴，脉浮数等。卫分病可分下述五种类型。 1、风寒束表证 [症状] 恶寒重、发热轻(或不发热)，无汗，头痛，肢体酸痛，舌苔薄白，脉浮。上呼吸道感染，急性支气管炎等感染性疾病的初期可见此证。 [病机] 本证相当于八纲辨证中的表寒证，也就是六经辨证的太阳病。多发于冬寒季节，由于风寒邪气侵袭卫表，腠理闭塞，卫气不能宣畅，经络之气不利所致。 [治法] 辛温解表。 [方药] ①表寒实证(无汗)，用麻黄汤或用荆防解表汤之类。头痛加白芷。咳嗽加杏仁，白前。痰多加法夏。胸闷呕吐或腹泻纳呆、口淡、苔白腻、脉浮缓是兼有湿，宜去甘草、桔梗加法夏、茯苓、厚朴、藿香。 ②表寒虚证(有汗)，用桂枝汤调和营卫。有项背强痛加葛根。腹满隐痛重用白芍。 2．风热犯表证 [症状] 具有卫分病的特征，但发热重而恶寒轻，并有鼻塞流涕、咳嗽、口微渴、舌边尖稍红、苔薄白或微黄，脉浮数。上呼吸道感染，急性扁桃体炎、急性咽炎、急性结膜炎、急性支气管炎、腮腺炎、流脑以及肺炎、麻疹、猩红热等病的初期可见此证。 [病机] 本证多发生于冬春两季。相当于八纲辨证中的表热证。这是由于感受风热之邪、或风寒郁而化热，邪在肌表，卫气被郁、不能调节皮肤汗孔收缩和舒张。 [治法] 辛凉解表。 [方药] 用银翘散。加减法：恶寒轻的，荆芥、淡豆豉的用量要轻；发热重的，金银花、连翘用量宜加重。口渴加天花粉；咳嗽加苦杏仁或改用桑菊饮；鼻衄咳血是热伤血络或肺络，应去荆芥、豆豉加茅根、山栀、茜根；咽喉颈肿，耳前后肿是兼瘟毒，应加马勃、玄参、板蓝根；胸膈满闷是夹有内湿，可加藿香、郁金；若见皮肤出红疹、发热盛、应去荆芥、豆豉、薄荷，加丹皮、生地、大青叶。 3．风湿犯表证 [症状] 具有卫分病的特征，并有头胀痛重，肢体沉重，口不渴，舌苔白腻，脉濡缓，或关节酸痛。上呼吸道感染，肠伤寒，传染性肝炎，钩端螺旋体病，泌尿系感染等病的早期可见此证。 [病机] 本证发于多雨水的季节。由于湿热之邪，阻滞在肌表、经络之中，使卫气不能通畅宣透于外。 [治法]解表化湿。 [方药] 用三仁汤。 4．暑湿在表证 [症状] 具有卫分病的特征，并有身重脘闷，舌苔白腻、舌质稍红、脉濡数，或无汗或微汗。流感、暑季感冒、伤寒、乙型脑炎等病的早期可见此证。 [病机] 本证多发生于夏季。是由于夏日伤暑，复因乘凉饮冷，以致暑为寒湿所遏而发病。 [治法] 解表清暑。 [方药] 新加香薷饮。 5．秋燥干表证 [症状] 具有卫分病的特征，并有干咳、舌苔薄白而干、脉浮而细。或有口干、咽干、鼻干、流感、感冒、小儿麻痹症、白喉等病早期可见此证。 [病机] 是感受秋令燥气病毒而成。 [治法及方药] ①温燥宜辛凉解表，宣肺润燥。常用桑杏汤。②凉燥宜散寒解表，宣肺润燥。常用杏苏散。③无论温燥、凉燥均能传人气分，化为燥热，治宜清肺润燥。常用清燥救肺汤。 气 分 病 临床表现 《温病条辨》说：“太阴温病，脉浮洪，舌黄，渴甚，大汗，面赤，恶热者，辛凉重剂白虎汤主之。” “太阴温病，脉浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人参汤主之。脉若散大者，急用之，倍人参。” “面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便秘，小便淌，舌苔老黄，甚则黑，有芒刺，但恶热不恶寒日晡益甚者，传至中焦阳明温病也。脉浮洪燥甚者，白虎汤主之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。” “阳明温病，面目俱赤，肢厥，甚则通体皆厥，不瘈疯，但神昏，不大便，七八日以外，小便赤，脉沉伏，或并脉也厥，胸腹满坚甚则拒按，喜凉饮者，大承气汤主之。” “阳明温病，汗多，谵语，舌苔老黄而干者，宜小承气汤。” “阳明温病，无汗，谵语，小便不利者，先与牛黄丸，不大便再与调胃承气汤。” “阳明温病，纯利稀水无粪者，谓之热结旁流，调胃承气汤主之。 “阳明温病，下之不通，其证有五：①应下失下，正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。②喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之。③左尺牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主之。④邪闭心包，神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主之。⑤津液不足，无水舟停，间服增液不下者，增液承气汤主之。” “阳明温病，无上焦证，数日不大便，当下之，若其人阴(液)素虚，不可单引承气者，服增液汤。” 概括：气分病以热但不恶寒为必有证。但必须分别邪在肺、胸膈、胃、肠、胆、脾。 ①热壅于肺，肺气不利，则见身热、喘咳、苔黄、口渴等证。 ②热忧胸膈，气机不畅，则见心烦，懊侬不安，身热苔黄等证。 ③热炽阳明，胃热亢盛，则见壮热，汗出气粗，小便黄赤，苔黄燥，脉洪大等热炽津伤的证候。 ④热结肠道，腑气不通，则见潮热便秘，或稀水旁流，腹满硬痛，苔黄厚干燥，甚或焦黑生有芒刺，脉象沉实有力等热盛里实的 证候。 ⑤热郁少阳，胆火亢炽，则见寒热如疟，热多寒少，口苦，胁痛，脘痞恶心，苔黄微腻，脉形弦数等证。若邪留不去，热邪与湿相搏，表气不能通于内，里气不能达于外，则见寒热起伏，胸闷脘痞，溲短苔黄等证。 ⑥如属湿热病毒入侵气分而蕴阻于脾，则见身热不扬，脘痞呕恶，身重肢倦，苔腻，脉濡缓等证。 1．气分热盛(热在气分) [症状] 具有气分病的特征，并出现大热大渴大汗，脉洪大(即六经中的阳明经证的四大)，舌苔黄干，面赤，或有时谵妄抽搐。伤寒、肺炎、流感、乙脑等病初期可见此证。 [病机] 外邪人里、侵犯阳明(胃)，热势炽盛，津液被热耗伤而气分热盛。 [治法] 清热生津。 [方药] 常用白虎汤。 如伴有胸闷身重、渴不多饮，舌苔腻是兼有湿浊，应加芳香化湿的佩兰、藿香。谵语加入银花、连翘、麦冬、竹叶卷心。有抽搐加入地龙、勾藤。如邪热太盛，汗出太多而见口渴，脉洪大而无力的，是热伤津气，加用益气生津的西洋参或孩儿参，或改用王氏清暑益气汤。 2．痰热阻肺(痰热壅肺) [症状] 具有气分病的特征，并见咳嗽、胸痛、痰多而黄稠、气喘、脉滑数。急性支气管炎、大叶性肺炎等呼吸道感染性疾病早期可见此证。 [病机] 外邪入里，邪热壅肺，肺气被痰扰不清，肃降失常而致。 [治法] 清肺泄热，化痰平喘。 [方药] 常用麻杏石甘汤加牛蒡子、冬瓜仁、银花、连翘、黄芩。口渴加芦根、天花粉。便秘腹胀加大黄、瓜蒌仁。 3．胃肠实热(热在胃肠) [症状] 高热或午后潮热，大便秘结，腹部胀满，腹痛拒按，舌红苔黄燥或灰黑起刺，脉沉数有力，或时有腹泻黄臭稀水，烦躁谵语，手足多汗。多见于流感、乙脑、伤寒、大叶性肺炎、败血症等急性热病高热阶段兼有大便秘结、腹胀的病人。 [病机] 本证为外邪人里，侵犯阳明(胃和大肠)消耗肠液，以致大便燥结而成胃肠实热。 [治法] 泻下泄热。 [方药] 常用大承气汤。 腹胀痛较重的重用枳实、厚朴。大便燥结较重的重用大黄、芒硝。口干舌燥重的加生地、麦冬。 4．气分湿温(里热夹湿、湿热内郁) [症状] 具有气分病的特征，并有身重胸闷，渴不欲饮，精神淡漠、耳聋，小便短而不畅，舌红、苔黄白厚腻，脉弦缓；或有腹部胀，大便不爽，或有腹泻，或有皮肤出现黄疽、白痦、红疹，或有神昏谵语等。多见于肠伤寒，钩端螺旋体病，传染性肝炎，急性菌痢等病人。 [病机] 本证由于湿热之邪人里，湿与热互相蕴结，中焦之气不能宣畅所致。 [治法] 清气化湿。 [方药] 常用甘露消毒饮。如大热口渴，是热多湿少，可加石膏、知母。如发热不高、口不渴，是湿多热少，可加佩兰、白蔻仁。有黄疸加茵陈、田基黄。痢疾改用葛根芩连汤。神昏谵语改用菖蒲郁金汤。 5．卫气同病 [症状] 具有气分病的特征，同时又有恶寒身痛等卫分病证的叫卫气同病。多见于流感病。 [病机] 本证是表邪未解而又传人气分所致。 [治法] 解表清气。 [方药]．有表热和里热的用白虎汤合银翘散。有表寒和里热的用柴葛解肌汤。 6．半表半里(少阳证) [症状] 寒热往来，胸胁满闷，恶心，心烦，口苦，咽干，目眩，舌苔白，脉弦，有时食欲不振。多见于流感，胆道感染，疟疾等病。 [病机] 本证是病邪侵犯胆经，邪正交争于表里之间所致。 [治法] 宜和解法。 [方药] 常用小柴胡汤去人参。口渴去半夏加天花粉、竹茹。寒多加桂枝。热多加黄连。如兼有便秘腹胀，可改用大柴胡汤。疟疾还可于对证方中加入常山、草果。 营 分 病 临床表现 《温病条辨》说：“太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主之。” “阳明温病，舌黄燥，肉色绛，不渴者，邪在血分也，清营汤主之；若滑者，不可与也，当于湿温中求之。” 概括：营分病以舌质红绛，心烦不寐为必有证。此外有夜热，斑疹隐隐，时有谵语，口不甚渴，脉细数。 1．热在营分(热人营分) [症状] 发热夜晚较高，躁扰不安，舌绛无苔，脉细数。或有口不甚渴，或有谵语，或有斑疹隐隐等证。多见于乙脑、流脑、败血症、细菌性心内膜炎等急性热病而兼有高热毒血症状者。 [病机] 气分热未清，但邪又陷入营分，以致耗伤营阴，心神受到扰乱。 [治法] 清营泄热。 [方药] 常用清营汤。 如神昏谵语，舌謇肢厥，是邪人心包之候，又当配以牛黄丸、紫雪丹等清心开窍。如兼见痉厥，可加羚角、勾藤，或兼用紫雪丹以清热熄风。热痰盛加竹沥；梨汁。咯痰不清加瓜蒌皮。热甚加金汁，人中黄。 2．卫营同病(营热兼表证) 营分病兼有头痛，身痛，恶寒等卫分症状的叫营卫同病。治疗宜清营泄热兼辛凉解表，用清营汤合银翘散。 3．气营同病 营分病，如出现气分证及舌绛而有黄白舌苔的，就是气营同病，治宜清气凉营，可用石膏汤合清营汤加减。 4．热入心包 [症状] 除具有营分病的特征外，并伴有不同程度的意识障碍(如表情淡漠，语言困难，反应迟钝，幻听幻视，抓空摸床，神昏谵语，甚至深度昏迷，大小便失禁等)，舌绛，脉滑细数，有的出现抽搐。各型脑炎，化脓性脑膜炎，大叶性肺炎，败血症，中毒性菌痢，中暑等急性热病极期而兼有热人心包证(中毒性脑膜炎)可见此证。 [病机] 由于邪热陷人心包，心神被扰；或由于邪热煎熬津液为痰热蒙蔽心窍而神志不清。故也可称为闭证。 [治法] 清营泄热，清心开窍。 [方药] 常用清营汤加紫雪丹或加安宫牛黄丸或加至宝丹。有抽搐可加地龙、勾藤之类。 5．热动肝风(热极生风) [症状] 高热，躁扰不安，抽搐，项强，舌歪，舌颤，舌质红(属气分)或绛(属营分)，脉弦数。有时伴有昏迷，或四肢拘急，角弓反张等证。流脑，乙脑，化脓性脑膜炎，脑型疟疾，小儿暴发性菌痢，高热型中暑(热射病)，小儿高热惊厥等传染病并发中毒性脑病可见此症。 [病机] 因温热之邪，人里化热，化火，火热炽盛，筋脉受热熏灼，引动肝风，发生痉挛，抽搐。同时邪犯心营，心神被蒙，而神志昏迷。 [治法方药] 清热熄风。在气分或营、血分病的对证方中加入清热熄风药(地龙、勾藤、白菊花、白芍等)或加入止痉散(蜈蚣、全蝎)。 血 分 病 临床表现 《温病条辨》说：“太阴温病，血从上溢者，犀角地黄汤主之。” “(温病)时欲漱水而欲噍，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黄汤主之。” “太阴温病，不可发汗，发汗而汗不出者必发斑疹，汗出过多神昏谵语，发斑者以化斑汤主之；发疹者以银翘散去豆豉加生地、丹皮、大青叶、元参主之(禁用升麻、柴胡、当归、防风、羌活、白芷、葛根)。神昏谵语者清宫汤主之，牛黄丸、紫雪丹，至宝丹也主之。” “邪入心包，舌蹇肢厥，牛黄丸主之，紫雪丹也主之。” 概括：血分病以舌质深绛及出血见证(吐血、衄血、便血、斑疹)为必有证。或兼有烦躁昏狂。 1．热盛迫血证 [症状] 高热，出血见证(如吐血、咯血、衄血、尿血、便血)，谵妄或神昏，舌质绛紫，无苔，脉细数，或皮肤出现紫黑斑疹，狂躁等证。多见于流脑，败血症，肠伤寒，钩端螺旋体，粟粒性肺结核等病而合并出血症状者。 [病机] 营分之热邪不解，窜人血分，邪热扰心迫血，血热炽盛。 [治法] 凉血清热解毒。 [方药] 犀角地黄汤。出血多加旱莲草，仙鹤草，紫珠草等。出紫黑斑疹的加玄参、大青叶(或板蓝根)。如舌绛紫等，伴胸痛或腹痛拒按，狂躁不安的是血热挟瘀，须在上方加入一些祛瘀活血药，如桃仁，丹参等。 2．表里热毒证(热毒内盛) [症状] 寒战高热，头痛剧烈，躁扰不安，谵妄狂躁，皮肤出现紫黑斑疹，舌绛苔焦起刺，脉洪大数或沉细而数，或有视物模糊，全身剧痛，呼吸困难，甚至神志不清或抽搐，有的伴有吐血、咯血、衄血、尿血、便血等症。败血症、流脑、钩端螺旋体病及其他传染病重证可见此证。 [病机] 本证多是瘟疫热毒充斥表里，卫气营血俱病所致。 [治法] 清解表里气血热毒。 [方药] 常用清瘟败毒饮。 |